אנשים רבים נוהגים לרכוש במהלך חייהם ביטוח סיעודי, אשר יבטיח להם תמיכה ועזרה בימי הזקנה. רוב חברות הביטוח קובעות במסגרת פוליסת הביטוח הסיעודית כי הסיוע שמובטח למבוטח יינתן לו רק אם הוא יוכר כתשוש נפש ( חולי אלצהיימר או דמנציה, למשל) או לחילופין, במידה ויוכיח כי הוא אינו מסוגל לבצע מספר פעולות יום יומיות מתוך רשימת הפעולות המעוגנת בפוליסה (חוסר יכולת לבצע ארבע מששת הפעולות הבאות: אכילה, הלבשה, רחיצת הגוף, שתייה, קימה ושכיבה ושליטה על הסוגרים).
הנה כי כן, במקרים בהם הקשיש לא יהיה מסוגל לאכול, לשתות ולהתרחץ בכוחות עצמו, הרי שלמרות הביטוח הסיעודי שרכש, הוא לא יקבל מהמבטחת כל סיעוד ועזרה בביצוע הפעולות הבסיסיות האמורות.
יתר על כן, מטרתה של חברת הביטוח, ככל חברה, הינה לדאוג למקסום רווחיה ולכן ישנם מצבים שבהם נדחית דרישתו של המבוטח הנזקק לקבל תמיכה סיעודית, זאת על אף שלטענתו הוא עומד בהגדרת מקרה הביטוח, כאמור לעיל.
לא למותר לציין כי עלות התמיכה הסיעודית הינה גבוהה מאד וקשישים רבים אינם מסוגלים לשאת בהוצאות האמורות. אשר על כן ישנה חשיבות עליונה למימון התמיכה הסיעודית על ידי גורמים מסייעים.
מימון טיפול סיעודי – ביטוח לאומי
ראשית, יש להדגיש כי כל אדם הנזקק לכך, זכאי לקבל תמיכה סיעודית מביטוח לאומי, זאת כאמור בחוק הסיעוד. אלא שגמלת סיעוד שמעניק המוסד לביטוח לאומי מוגבל במכסת שעות שבועית (המשתנה בהתאם למצבו הרפואי של הקשיש). בנוסף, על הנזקק לעמוד במספר תנאי סף על מנת לקבל את הסיוע.
כך, לדוגמא, בנוסף למבחן תלות שעליו לבצע (במסגרתם נבחנת יכולתו לבצע מספר פעולות יום יומיות), הרי שהמוסד לביטוח לאומי בודק גם את הכנסותיו (במידה והן עוברות את תקרת השכר הקבועה בחוק, תישלל זכאותו של הקשיש לקבל תמיכה מהביטוח הלאומי) וגורמים נוספים.
במידה וממצאי מבחני התלות מעידים על כך שהקשיש זקוק לליווי צמוד, ישנו קוד גריאטרי המאפשר הענקת סיוע מהביטוח הלאומי במימון אשפוזו בבית אבות. יש להבהיר כי לא ניתן מימון מלא לאשפוז האמור והמשפחה צריכה להשתתף אף היא בתשלום המועבר לבית האבות.
התמיכה המרבית שניתנת על ידי המוסד לביטוח לאומי ניתנת על ידי עובדים סיעודיים, אשר תומכים בנזקק במרבית שעות היממה ומסייעים לו בביצוע הפעולות הנורמטיביות. על מנת לקבל תמיכה זו, על הקשיש לעמוד בתנאי הסף לקבלת סיוע ובנוסף עליו להוכיח כי תלותו בזולת הינה משמעותית והוא זקוק לה באופן צמוד.
גם במקרה זה יעבור הנזקק מבחנים המעריכים את תלותו ובמידה והמוסד לביטוח לאומי יכיר בכך שהוא זקוק לליווי צמוד, הוא ינפיק לו אישור העסקת עובד זר. חשוב לציין כי הביטוח הלאומי לא נושא במימון עלות שכרו לעובד הזר, כך שנטל התשלום יוטל על הישיש ומשפחתו, אלא אם כן הם מבוטחים בפוליסת ביטוח סיעודי אצל חברת הביטוח, אשר מכסה את תשלום שכרו של העובד.
במקרה בו תביעת משפחת הקשיש לקבלת סיוע סיעודי נדחית על ידי הביטוח הלאומי, ניתן לפנות לשירותי סיעודי פרטי, שניתן להזמינם דרך חברות הסיעוד, או במסגרת חברות הביטוח.
הרחבת הכיסוי הביטוחי בפוליסת הסיעוד
לאור האמור לעיל עולה כי המימון הניתן על ידי הגורמים המסייעים הינו מוגבל ברוב המקרים או מותנה בהתקיימותם של מספר גורמים. במידה ואדם חפץ להקל על קבלת מימון מלא לטיפול סיעודי, הוא רשאי להרחיב את הכיסוי הביטוחי המעוגן בפוליסה שרכש.
פוליסת ביטוח הסיעוד הינה חוזה לכל דבר ועניין ועל כן ניתן להתאימה לרצונות האישיים של המבוטח (בכפוף להגדרת הפרמיה המשתלמת בגין הביטוח). כך, למשל, ניתן לקבוע כי גם במצבים בהם המבוטח אינו יכול לבצע 3 מ-6 הפעולות המנויות בפוליסה, הוא ייהנה מסיוע סיעודי נרחב ומלא (במקום ארבע פעולות כאמור בפוליסה הרגילה)