ביטוח סיעודי – יועצים לעת זקנה

מצב סיעודי הוא מצב שבו אדם נזקק לאחרים בפעילויות היומיום הפשוטות, אדם בכל גיל, ומכל מצב בריאותי עלול להזדקק לסיעוד באיזה שלב בחייו, בעקבות מחלה, תאונה או מחמת הגיל.

הסטטיסטיקה מדברת על כעשרים אחוזים מהקשישים שמעל גיל שישים וחמש הנזקקים לסיוע בפעולות היומיום. חוק ביטוח הבריאות הממלכתי אינו מכסה באופן מלא מצב סיעודי, בעצם, הוא בקושי מכסה אותו באופן חלקי.

הצד הסיעודי של ביטוח הבריאות הממלכתי מתייחס לשנים שלאחר גיל הפרישה, מצב סיעודי הקודם את גיל הפרישה מצריך ועדת חריגים. במידה והחולה הוגדר כסיעודי, אין הביטוח הרפואי הבסיסי מכסה או משתתף באשפוז במוסד סיעודי, הביטוח יתייחס רק למצב שבו החולה נמצא בביתו ויממן בין עשרה לשמונה עשרה שעות טיפול סיעודי בבית של החולה.

אם החולה זקוק לטיפול אינטנסיבי מזה, ייאלץ החולה או בני משפחתו לממן את הטיפול, אם מצבו הבריאותי של החולה קשה והוא אינו יכול להישאר לבדו ואין מבני משפחתו מישהו שיכול להישאר איתו, החולה יזדקק לאשפוז בבית אבות סיעודי, שם ההשגחה צמודה והטיפול הוא לכל שעות היממה, אז החולה או בני משפחתו ייאלצו לשלם מעל עשרת אלפים שקלים לחודש עבור האשפוז.

ביטוח סיעודי של קופות החולים

הביטוח הסיעודי המשלים דרך קופת החולים די דומה בכל הקופות, הביטוח הסיעודי המורחב של קופת חולים כללית למשל, יכסה עלות של מטפל סיעודי בבית החולה או אשפוז בבית חולים סיעודי, ממשלתי או פרטי, בתנאי שהחולה עומד בקריטריון הקבועים בתקנון. קופת חולים מכבי, מציעה שני מסלולים, מסלול הזהב, שהוא המסלול המקיף יותר, יכסה את העלויות בדומה לביטוח של קופת חולים כללית. קופת חולים לאומית תעניק כיסוי חלקי בלבד, שילך ויפחת במשך השנים, כל עוד שהחולה מוגדר כסיעודי. קופת חולים מאוחדת, תעניק כיסוי מלא, בנוסף לגמלה, מסלול הזהב של מאוחדת, ידאג גם למציאת מטפל סיעודי.

בכל קופות החולים, הביטוח מוגבל לתקופה של בין שלוש לחמש שנים, ובאחריות הלקוח לחדש את הביטוח.

ביטוח סיעודי פרטי

ביטוח סיעודי פרטי, יעלה בדרך כלל יותר מהביטוח דרך קופות חולים, מהסיבה שבקופות החולים הביטוח הוא קבוצתי, עובדה זו מוזילה את העלויות, עם זאת, הביטוח הפרטי הוא לכל החיים ובדרך כלל מציע כיסוי רחב יותר, והטבות יקרות יותר, תלוי כמובן בחברת הביטוח והפוליסה שנחתמה.

בעת רכישת ביטוח סיעודי, פרטי או קבוצתי, כדאי לשים לב למספר נקודות חשובות: לכמה זמן הביטוח תקף, האם יש צורך לחדשו בתום התקופה או שהוא מתחדש אוטומטית, האם מדובר בביטוח שיפוי או פיצוי, ביטוח שיפוי הוא החזרים של חברת הביטוח, עד התקרה הקבועה, כנגד הצגת חשבונית בלבד.

ביטוח פיצוי

ביטוח פיצוי הוא השתתפות חברת הביטוח כפי שמעוגן בפוליסה, ללא הצגת חשבונית, אף אם בפועל החולה לא השתמש בטיפול, למשל, מטופל סיעודי שבן משפחה מטפל בו ואין חשבונית כנגד הטיפול, במצב זה עדיף לבחור את ביטוח הפיצוי.

נקודות נוספות שכדאי לשים אליהם לב, מהם בדיוק המקרים בהם ניתן להפעיל את הפוליסה, מהי הפרוצדורה, ובאילו מקרים נדרשת השתתפות עצמית, יש לבדוק כמובן גם את העלות החודשית, ככל שגיל המבוטח עולה, כך הפרמיה יקרה יותר.

את הביטוח כדאי להתחיל מעכשיו, לא משנה מה גילכם ומה מצבכם הבריאותי, היות ובעת כתיבת הפוליסה נלקחים בחשבון גיל ומצב בריאותי ועל סמך אלו נקבעת הפרמיה. יש לקחת בחשבון גם את תקופת האכשרה, זוהי התקופה הראשונית של הביטוח, מרגע חתימת הפוליסה ועד שהביטוח נכנס לתוקף, תקופה זו עשויה לקחת מספר חודשים, אם בתקופה זו המבוטח נפגע באופן סיעודי הוא לא יהיה זכאי להשתתפות הביטוח.

תביעת הביטוח

במידה וחברת הביטוח מסרבת לשלם בגין אדם בעל ביטוח סיעודי ודוחה את התביעה מסיבות שונות ניתן פלנות לעו"ד על מנת שימצה את זכויותיכם.